编号：
| 姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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| 学院 |
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专业 |
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班级 |
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学号 |
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| 复学事由说明 |
(须附本人书面申请及相关材料，原班级辅导员需提供学生休学情况书面材料) 申请人签字： 年 月 日 |
| 现编入班级辅导员情况说明 |
（须说明与家长沟通情况） 签字： 年 月 日 |
| 校医务室 |
签字： 年 月 日 |
心理健康教育咨询与中心 |
签字： 年 月 日 |
| 复学安排 |
（由院系与书院沟通后安排学生复学后的班级及需补修课程等） 教务科经办人签字： |
| 书院意见 |
负责人签字（盖章）： 年 月 日 |
院系意见 |
负责人签字（盖章）： 年 月 日 |
| 教务处意见 |
负责人签字(盖章)： 年 月 日 |
主管校长意见 |
签字： 年 月 日 |
注：1.复核部门为学校校医室和心理健康教育与咨询中心。
2.此表一式一份，主管校长签字结束后此表交教务处学籍与学位管理科，学籍科处理后留存原件，复印三份由学生返还院系、书院、大学生发展与服务中心各一份。
教务处 制
